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編號：

（行政許可法定實施機關）：

      我（單位）現向（行政許可法定實施機關）申請                   

                      行政許可，并提交如下申請材料：

申請人承諾：以上提交材料真實合法有效。

請依法審查并予以批準。

                                       申請人簽字（蓋章）

　　年　　月　　日

行政許可申請人名稱/姓名：                職務：

委托代理人姓名：                聯系方式：

法定代表人/身份證號碼：                               

工作單位：                           電話：       

住址/地址：                       郵編：       

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